국민건강보험법상 요양급여비용 부당이득징수처분의 양정(量定) 단계에서 ‘속임수’와 ‘그 밖의 부당한 방법’의 의미가 다투어진 사건[대법원 2020. 6. 25. 선고 중요판결]
2019두52980 요양기관 업무정지처분 취소청구 (자) 파기환송
[국민건강보험법상 요양급여비용 부당이득징수처분의 양정(量定) 단계에서 ‘속임수’와 ‘그 밖의 부당한 방법’의 의미가 다투어진 사건]
◇1. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제98조 제1항 제1호에 따른 부당이득징수처분에서 증명책임 귀속, 2. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제98조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 의미◇
1. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제98조 제1항 제1호에 따른 업무정지처분을 하려면 행정청은 처분사유, 즉 요양기관이 요양급여비용을 청구하여 지급받은 어떤 진료행위가 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우에 해당한다는 객관적 사정을 증명하는 것으로 족하며(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639·27646 전원합의체 판결 참조), 해당 요양기관이 ‘속임수’를 사용하지 않았다는 사정은 행정청의 처분양정 단계에서 그리고 이에 대한 법원의 재량권 일탈·남용 여부 심사 단계에서 고려할 사정이므로 이를 자신에게 유리한 사정으로 주장하는 원고가 증명하여야 한다.
2. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제98조 제1항 제1호에서 정한 ‘속임수’란 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 요양급여비용을 지급받을 수 있는 진료행위가 이루어진 것처럼 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련 서류를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다) 등을 기망한 경우를 말하고, ‘그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 과실로 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하였을 뿐 공단 등을 기망하기 위하여 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 적극적인 방법을 사용하지 않은 경우를 말한다. 요양기관이 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알았는지 여부는 요양기관 개설자만을 기준으로 판단할 것이 아니라, 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련 서류의 작성 등의 행위가 대리인 또는 피용인 등에 의하여 이루어진 경우에는 대리인 등 관계자 모두를 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2016. 7. 27. 선고 2016두36079 판결 참조).
☞ 한의사가 실제 하지도 않은 진료행위를 한 것처럼 진료기록부를 허위로 작성하였고, 허위 진료기록부를 기초로 간호사가 월말에 요양급여비용청구서를 사실과 다르게 작성하여 요양급여비용을 부당청구하였음. 이 사건 위반행위가 구 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에서 정한 처분사유에 해당한다는 점에 관해서는 원고도 다투지 않음
☞ 다만, 2009. 4. 6. 대통령령 제21414호로 개정된 구 국민건강보험법 시행령(2016. 8. 2. 대통령령 제27433호로 개정되기 전의 것) [별표 5] ‘업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준’ 제4호는 “위반행위의 동기·목적·정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있다. 다만, 속임수를 사용하여 공단·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 하였을 때에는 그러하지 아니하다.”라는 감경처분 규정이 신설되었음. 그에 따라 ‘속임수’의 경우에는 재량감경이 불가능하지만, ‘그 밖의 부당한 방법’의 경우에는 재량감경이 가능하게 되어, 원고에게 재량감경 사유가 있는지 여부, 다시 말해 원고가 ‘속임수’를 사용한 경우인지 여부가 다투어진 사안임
☞ 원심은 요양급여비용 부당청구가 간호사의 착오로 인한 것일 뿐, 원고가 ‘속임수’를 사용한 경우로는 볼 수 없다고 판단한 다음, 원고가 속임수를 사용하여 부당청구를 하였다는 전제에서 이루어진 부당이득 전액 징수처분은 감경사유를 전혀 고려하지 않은 채 이루어진 것이어서 재량권을 일탈·남용한 것이라고 판단하였음
☞ 그러나 대법원은 원심이 요양급여비용 부당청구에서 ‘속임수’의 의미와 증명책임에 관한 법리 등을 오해한 잘못이 있다고 판단하여 파기환송한 사례임
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